Общеизвестно, что травмоопасная ситуация или нарушение требований безопасности не всякий раз заканчивается производственная травмой — существует среднестатистическая «наработка» на травму определенной степени тяжести. В исследованиях, посвященных сокращению производственного травматизма, широко известна классическая теория пирамиды происшествий (или, как ее часто называют, «айсберг травматизма»), которая гласит, что по статистическим данным одному смертельному несчастному случаю или серьезной аварии, предшествует определенное количество регистрируемых несчастных случаев различной степени тяжести или менее серьезных аварий. Это так называемая «видимая часть айсберга» причин производственного травматизма. Кроме того, существует «подводная часть айсберга» — это предшествующие микротравмы либо опасные происшествия, которые не привели к травмам (авариям), а также опасные ситуации и действия (рисунок 1).
Как и у реального айсберга, у айсберга травматизма видимая часть значительно меньше его подводной части. Поскольку любая травмоопасная ситуация может рассматриваться как «база» несчастного случая, то согласно указанной теории для снижения количества и тяжести травм и аварий требуется обратить внимание на «подводную часть», что и называют профилактикой травматизма.
Поскольку в российском законодательстве пока отсутствуют требования по учету микротравм, а тем более опасных происшествий, то в практике управления производственной безопасностью встает вопрос — каким образом оценивать и анализировать, а затем и воздействовать на предпосылки и причины производственного травматизма и аварий.
Вариант решения
Одним из вариантов решения указанного вопроса в компании «Россети Центр и Приволжье» стало внедрение Положения о порядке проведения расследования и анализа производственного травматизма и опасных происшествий. Данное положение регламентирует порядок расследования, учета и анализа результатов внутреннего служебного расследования различных происшествий (микротравм, аварий), которые привели к ущербу производственным активам или иным социально-значимым последствиям, а также опасных происшествий без последствий. При этом под опасным происшествием без последствий понимается событие, при котором по удачному стечению обстоятельств удалось избежать негативных последствий несчастного случая, аварии, пожара, иного происшествия, но которое представляло реальную опасность наступления таких последствий.
Необходимо отметить отличия предлагаемой практики внутреннего (служебного) расследования от нередко практикуемого «традиционного» расследования (таблица 1). Если традиционное расследование заканчивается тем, что определяются нарушители с указанием требований безопасности (пунктов правил, инструкций), которые они нарушили, то внутреннее расследование только начинается с этого. Вопросами, на которые необходимо дать ответ в ходе внутреннего расследования, являются «почему допущено нарушение, почему стало возможным происшествие и насколько все это типично?».
На схеме рисунка 2 видно, как в ходе расследования причин производственного травматизма анализируются опасные ситуации (работа на высоте, вблизи оборудования и работающих механизмов и др.), наличие опасных мест (наличие неисправного оборудования и др.). Несомненно, что безопасность работы зависит не только от состояния технической системы, но и процессов, происходящих в трудовом коллективе. Поэтому особое внимание в ходе внутреннего расследования уделяется рассмотрению факторов, порождаемых социально-экономическими, организационно-управленческими условиями осуществления трудовой деятельности, а также личностно-поведенческих факторов (то есть связанных с самим работающим).
Для ответа на вопрос «почему допущено нарушение?» предлагается использовать следующую упрощенную модель причин нарушений работником-исполнителем:
- «не знаю/не умею» — работник не обладает необходимыми знаниями или навыками (неумышленное нарушение, работник думает, что все делает верно);
- «не могу» — работник не может выполнить работу без нарушения в силу физических ограничений, отсутствия необходимого инструмента, механизмов и т. п. (в том числе в силу неправильного планирования работ или отсутствия предварительной подготовки);
- «не хочу» — работник сознательно идет на нарушение (самоуверенность или привычка, экономия сил и времени, давление извне людей или неожиданных обстоятельств, желание показать себя).
Правильные ответы на заданные вопросы позволяют в значительной степени улучшить понимание происходящих процессов и расширить спектр возможных мер по сокращению производственного травматизма.
Корректирующие мероприятия
Разработка превентивных и корректирующих мероприятий по сокращению производственного травматизма осуществляется с учетом характера и значимости происшествия, а также оценки необходимых ресурсов (финансовых, человеческих, временных), нормативных требований в области производственной безопасности и возможности влияния на поведение людей. Также при выборе превентивных и корректирующих мероприятий необходимо учитывать, что повышение уровня защиты и соблюдение требований безопасности труда не должны вести к существенному снижению производительности (повышенно трудоемкости) труда, то есть работать без нарушений должно быть не намного сложнее, чем работать с нарушениями.
В противном случае работники для экономии времени и сил, считая дополнительные меры по сокращению производственного травматизма ненужными или избыточными, могут отказаться от исполнения, в том числе, и основных мер безопасности. Когда в качестве реакции на происшествие вместо определения и устранения причин неисполнения основных мер безопасности вводятся дополнительные усложнения и проверки, эффект может оказаться нулевым или даже отрицательным. Меры предупреждения производственного травматизма должны быть применимы как в стандартном режиме работы, так и во время аварийных ситуаций.
Важным является соблюдение приоритета в принятии корректирующих мер по сокращению производственного травматизма. Учитывая тот факт, что управление технической системой, как правило, более доступно и эффективно, чем возможности влияния на поведение людей, предлагается следующий приоритет (от наибольшего к наименьшему):
- Устранение опасности (предотвращение риска). Примеры исключение использования опасного оборудования или технологии, применения инженерных решений, позволяющих исключить непосредственный контакт с опасным фактором (механизация, автоматизация, применение дистанционного управления и т а).
- Замена одного риска другим (сужение риска). Примеры: замена опасных производственных операций альтер-нативными операциями, при которых опасные факторы имеют допустимые параметры (устройство площадок обслуживания для оборудования на высоте или применение подъемных сооружений, применение пониженного напряжения питания используемых приборов и т.п.).
- Применение технических мер управления рисками (защитные мероприятия). Примеры: применение средств по снижению, локализации и изоляции источника опасности, уменьшение вероятности и/или последствий негативных событий (установка блокировок безопасности; ограждение (изоляция) опасных зон, применение коллективных средств защиты и страховочных систем; диагностика. испытания и ремонт оборудования и т. п. ).
- Применение плакатов и знаков безопасности и/или административных мер управления рисками. Примеры: выделение рабочих зон, вывешивание плакатов и знаков безопасности; маркировка опасных зон и другие организационные мероприятия (разработка регламентов безопасного производства работ; профессиональный отбор и обучение персонала; применение средств мониторинга (контроля) безопасности процесса, состояния оборудования, исправности инструмента и приспособлений, средств индивидуальной и коллективной защиты; оптимальная организация режимов труда и отдыха и распределения функций и т.п.).
- Применение средств индивидуальной защиты Примеры: обеспечение применения эффективных средств индивидуальной защиты, соответствующих характеру проявления возможных вредных и (или) опасных производственных факторов.
Особенности подхода и сложности на пути внедрения
Необходимо отметить отличия предлагаемого подхода к сокращению производственного травматизма и условия его эффективного применения:
- внедрения не «силой», а путем создания заинтересованности работников позволяет выполнять работу качественно, а недостатки видеть и исправлять самостоятельно и на начальном уровне;
- за выявление происшествий без последствий и по результатам их внутреннего расследования не должны применяться меры дисциплинарного воздействия (в противном случае их просто будут скрывать).
Как показывает практика, наличие развитой и крайне жесткой системы контроля и наказания за любые нарушения приводит к сокрытию и умалчиванию происшествий (попытка «утопить под водой айсберг травматизма»), что в итоге приводит к снижению эффективности системы управления безопасностью (рисунок 3).
Анализ ситуации и проведенные опросы персонала показывают, что на пути распространения мер по сокращению производственного травматизма на основании результатов расследования и анализа происшествий без последствий стоят:
- опасения персонала, что за информацией о происшествиях последуют наказания;
- недостаток мотивации и квалификации для качественного расследования (неумение или нежелание раскрыть истинные корневые причины и предпосылки происшествий);
- нарушение приоритета при принятии корректирующих действий, в силу привычки отдавая предпочтение административным мерам управления (запреты, дополнительные процедуры, контроль).
Уроки, извлекаемые из происшествий
После завершения расследования происшествия подразделение производственной безопасности (охраны труда) выпускает информационный листок «Уроки, извлеченные из происшествия», в котором дается максимально краткое описание сути происшествия (без имен участников), анализ происшествия, мероприятия по профилактике производственного травматизма и извлеченные уроки. Поскольку сообщение имеет цель ознакомления других работников с опытом решения проблемы в надежде на то, что этот пример поможет избежать подобного в других подразделениях, то уроки, извлекаемые из происшествий, формулируются не в приказной форме, а в виде советов — что сделать, чтоб не наступать на аналогичные «грабли».
С целью информирования работников предприятия и подрядных организаций данный информационный листок вывешивается на стендах (уголках) по охране труда, рассматривается на совещаниях по итогам дня охраны труда. Вопрос распространения данной информации по другим подразделениям и филиалам компании решается с учетом характера и значимости происшествия, а также того, насколько эта информация будет способствовать предупреждению подобных происшествий в других подразделениях.
Указанная практика позволяет определить основные направления в сокращении производственного травматизма и совершенствования всей системы производственной безопасности в компании.