СУТЬ
ПРОБЛЕМЫ
Общеизвестно
,
что
травмоопасная
ситуация
или
нарушение
требований
безопасности
не
всякий
раз
заканчивается
про
-
изводственная
травмой
—
существует
среднестатистиче
-
ская
«
наработка
»
на
травму
определенной
степени
тяжести
.
Широко
известная
классическая
теория
пирамиды
происше
-
ствий
(
или
,
как
ее
часто
называют
, «
айсберг
травматизма
»)
гласит
,
что
по
статистическим
данным
одному
смертельному
несчастному
случаю
или
серьезной
аварии
,
предшествует
определенное
количество
регистрируемых
несчастных
слу
-
чаев
различной
степени
тяжести
или
менее
серьезных
ава
-
рий
.
Это
так
называемая
«
видимая
часть
айсберга
».
Кроме
того
,
существует
«
подводная
часть
айсберга
» —
это
пред
-
шествующие
микротравмы
либо
опасные
происшествия
,
которые
не
привели
к
травмам
(
авариям
),
а
также
опасные
ситуации
и
действия
(
рисунок
1).
Как
и
у
реального
айсберга
,
у
айсберга
травматизма
видимая
часть
значительно
меньше
его
подводной
части
.
Поскольку
любая
травмоопасная
ситуация
может
рассма
-
триваться
как
«
база
»
несчастного
случая
,
то
согласно
ука
-
занной
теории
для
снижения
количества
и
тяжести
травм
Профилактика
производственного
травматизма
на
основе
практики
расследования
и
анализа
происшествий
без
последствий
Рис
. 1.
Айсберг
травматизма
Происшествия
,
опасные
ситуации
и
действия
.
Причины
,
предпосылки
НС
разной
степени
тяжести
и
аварий
требуется
обратить
внимание
на
«
подводную
часть
»,
что
и
называют
профилактикой
травматизма
.
Поскольку
в
российском
законодательстве
пока
от
-
сутствуют
требования
по
учету
микротравм
,
а
тем
более
опасных
происшествий
,
то
в
практике
управления
произ
-
водственной
безопасностью
встает
вопрос
—
каким
обра
-
зом
оценивать
и
анализировать
,
а
затем
и
воздействовать
на
причины
и
предпосылки
травматизма
и
аварий
.
ВАРИАНТ
РЕШЕНИЯ
Одним
из
вариантов
решения
указанного
вопроса
в
компании
«
Россети
Центр
и
Приволжье
»
стало
внедрение
Положения
о
порядке
проведения
расследования
и
анализа
происше
-
ствий
.
Данное
положение
регламентирует
порядок
рассле
-
дования
,
учета
и
анализа
результатов
внутреннего
служеб
-
ного
расследования
различных
происшествий
(
микротравм
,
аварий
),
которые
привели
к
ущербу
производственным
акти
-
вам
или
иным
социально
-
значимым
последствиям
,
а
также
опасных
происшествий
без
последствий
.
При
этом
под
опас
-
ным
происшествием
без
последствий
понимается
событие
,
при
котором
по
удачному
стечению
обстоятельств
удалось
избежать
негативных
последствий
несчастного
случая
,
ава
-
рии
,
пожара
,
иного
происшествия
,
но
которое
представляло
реальную
опасность
наступления
таких
последствий
.
Необходимо
отметить
отличия
предлагаемой
практики
внутреннего
(
служебного
)
расследования
от
нередко
прак
-
тикуемого
«
традиционного
»
расследования
(
таблица
1).
Если
традиционное
расследование
заканчивается
тем
,
что
определяются
нарушители
с
указанием
требований
безопасности
(
пунктов
правил
,
инструкций
),
которые
они
нарушили
,
то
внутреннее
расследование
только
начина
-
ется
с
этого
.
Вопросами
,
на
которые
необходимо
дать
от
-
вет
в
ходе
внутреннего
расследования
,
являются
: «
почему
допущено
нарушение
,
почему
стало
возможным
происше
-
ствие
и
насколько
все
это
типично
?».
35
Павел
АСТАФЬЕВ
,
начальник
Департамента
производственной
безопасности
«
Россети
Центр
и
Приволжье
»
На
схеме
рисунка
2
видно
,
как
в
ходе
расследования
анализируются
опасные
ситуации
(
работа
на
высоте
,
вблизи
оборудования
и
работающих
механизмов
и
др
.),
наличие
опасных
мест
(
наличие
неисправного
оборудова
-
ния
и
др
.).
Несомненно
,
что
безопасность
работы
зависит
не
только
от
состояния
технической
системы
,
но
и
про
-
цессов
,
происходящих
в
трудовом
коллективе
.
Поэтому
особое
внимание
в
ходе
внутреннего
расследования
уде
-
ляется
рассмотрению
факторов
,
порождаемых
социаль
-
но
-
экономическими
,
организационно
-
управленческими
условиями
осуществления
трудовой
деятельности
,
а
так
-
же
личностно
-
поведенческих
факторов
(
то
есть
связан
-
ных
с
самим
работающим
).
Для
ответа
на
вопрос
«
почему
допущено
нарушение
?»
предлагается
использовать
следующую
упрощенную
мо
-
дель
причин
нарушений
работником
-
исполнителем
:
• «
не
знаю
/
не
умею
»
—
работник
не
обладает
необходи
-
мыми
знаниями
или
навыками
(
неумышленное
наруше
-
ние
,
работник
думает
,
что
все
делает
верно
);
• «
не
могу
»
—
работник
не
может
выполнить
работу
без
нарушения
в
силу
физических
ограничений
,
отсутствия
Табл
. 1.
Особенности
внутреннего
расследования
происшествий
«
Традиционное
»
расследование
Внутреннее
расследование
Приказ
о
создании
комиссии
,
как
пра
-
вило
,
с
привлечением
вышестоящих
органов
управления
Расследование
«
своими
силами
»
под
руковод
-
ством
непосредственного
руководителя
подраз
-
деления
Определение
обстоятельств
происшес
-
твия
,
непосредственных
причин
и
на
-
рушенных
требований
(
пунктов
,
статей
и
т
.
п
.),
правил
,
инструкций
и
норм
Определение
предпосылок
,
способствовавших
возникновению
происшествия
,
и
истинных
корневых
причин
(
в
том
числе
мотивов
опасных
действий
) —
недостатков
в
системе
управления
Основной
вопрос
:
кто
и
что
нарушил
?
Основные
вопросы
:
было
ли
случившееся
типич
-
ным
и
почему
происшествие
стало
возможным
?
Мероприятия
по
недопущению
повто
-
рения
аналогичного
нарушения
Определение
превентивных
,
корректирующих
мер
,
направленных
на
изменение
системы
,
при
-
ведшей
к
нарушениям
Многостраничный
акт
с
подробным
описанием
всех
обстоятельств
Краткая
информация
о
сути
произошедшего
Приказ
с
наказанием
нарушителей
Отчет
об
извлеченных
уроках
(
без
ФИО
)
на
одном
листе
Опасные
ситуации
Зона
Зона
максимального
максимального
риска
риска
Опасные
места
Опасное
поведение
Рис
. 2.
Анализ
опасных
ситуаций
в
ходе
расследования
необходимого
инструмента
,
меха
-
низмов
и
т
.
п
. (
в
том
числе
в
силу
неправильного
планирования
ра
-
бот
или
отсутствия
предваритель
-
ной
подготовки
);
• «
не
хочу
»
—
работник
созна
-
тельно
идет
на
нарушение
(
само
-
уверенность
или
привычка
,
эконо
-
мия
сил
и
времени
,
давление
извне
людей
или
неожиданных
обстоя
-
тельств
,
желание
показать
себя
).
Правильные
ответы
на
задан
-
ные
вопросы
позволяют
в
значи
-
тельной
степени
улучшить
пони
-
мание
происходящих
процессов
и
расширить
спектр
возможных
профилактических
действий
.
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
Разработка
превентивных
и
корректирующих
мероприятий
осуществляется
с
учетом
характера
и
значимости
происше
-
ствия
,
а
также
оценки
необходимых
ресурсов
(
финансовых
,
человеческих
,
временных
),
нормативных
требований
в
об
-
ласти
производственной
безопасности
и
возможности
вли
-
яния
на
поведение
людей
.
Также
при
выборе
превентивных
и
корректирующих
мероприятий
необходимо
учитывать
,
что
повышение
уровня
защиты
и
соблюдение
требований
без
-
опасности
труда
не
должны
вести
к
существенному
сниже
-
нию
производительности
(
повышению
трудоемкости
)
труда
,
то
есть
работать
без
нарушений
должно
быть
не
намного
сложнее
,
чем
работать
с
нарушениями
.
В
противном
случае
работники
для
экономии
времени
и
сил
,
считая
дополнитель
-
ные
меры
ненужными
или
избыточными
,
могут
отказаться
от
исполнения
,
в
том
числе
,
и
основных
мер
безопасности
.
Когда
в
качестве
реакции
на
происшествие
вместо
опреде
-
ления
и
устранения
причин
неисполнения
основных
мер
без
-
опасности
вводятся
дополнительные
усложнения
и
проверки
,
эффект
может
оказаться
нулевым
или
даже
отрицательным
.
Меры
должны
быть
применимы
как
в
стандартном
режиме
работы
,
так
и
во
время
аварийных
ситуаций
.
Важным
является
соблюдение
приоритета
в
принятии
кор
-
ректирующих
мер
.
Учитывая
тот
факт
,
что
управление
техни
-
ческой
системой
,
как
правило
,
более
доступно
и
эффективно
,
чем
возможности
влияния
на
поведение
людей
,
предлагается
следующий
приоритет
(
от
наибольшего
к
наименьшему
):
1.
Устранение
опасности
(
предотвращение
риска
).
Приме
-
ры
:
исключение
использования
опасного
оборудования
или
технологии
,
применения
инженерных
решений
,
позво
-
ляющих
исключить
непосредственный
контакт
с
опасным
фактором
(
механизация
,
автоматизация
,
применение
дис
-
танционного
управления
и
т
.
п
.).
2.
Замена
одного
риска
другим
(
снижение
риска
).
Примеры
:
замена
опасных
производственных
операций
альтер
-
36
Ежеквартальный
спецвыпуск
№
1(16),
март
2020
Практические
аспекты
нативными
операциями
,
при
которых
опасные
факторы
имеют
допустимые
параметры
(
устройство
площадок
об
-
служивания
для
оборудования
на
высоте
или
применение
подъемных
сооружений
;
применение
пониженного
напря
-
жения
питания
используемых
приборов
и
т
.
п
.).
3.
Применение
технических
мер
управления
рисками
(
за
-
щитные
мероприятия
).
Примеры
:
применение
средств
по
снижению
,
локализации
и
изоляции
источника
опас
-
ности
,
уменьшение
вероятности
и
/
или
последствий
не
-
гативных
событий
(
установка
блокировок
безопасности
;
ограждение
(
изоляция
)
опасных
зон
;
применение
коллек
-
тивных
средств
защиты
и
страховочных
систем
;
диагно
-
стика
,
испытания
и
ремонт
оборудования
и
т
.
п
.).
4.
Применение
плакатов
и
знаков
безопасности
и
/
или
ад
-
министративных
мер
управления
рисками
.
Примеры
:
вы
-
деление
рабочих
зон
,
вывешивание
плакатов
и
знаков
безопасности
;
маркировка
опасных
зон
и
другие
органи
-
зационные
мероприятия
(
разработка
регламентов
без
-
опасного
производства
работ
;
профессиональный
отбор
и
обучение
персонала
;
применение
средств
мониторинга
(
контроля
)
безопасности
процесса
,
состояния
оборудо
-
вания
,
исправности
инструмента
и
приспособлений
,
средств
индивидуальной
и
коллективной
защиты
;
опти
-
мальная
организации
режимов
труда
и
отдыха
и
распре
-
деления
функций
и
т
.
п
.).
5.
Применение
средств
индивидуальной
защиты
.
При
-
меры
:
обеспечение
применения
эффективных
средств
индивидуальной
защиты
,
соответствующих
характеру
проявления
возможных
вредных
и
(
или
)
опасных
произ
-
водственных
факторов
.
ОСОБЕННОСТИ
ПОДХОДА
И
СЛОЖНОСТИ
НА
ПУТИ
ВНЕДРЕНИЯ
Необходимо
отметить
отличия
предлагаемого
подхода
и
усло
вия
его
эффективного
применения
:
–
внедрения
не
«
силой
»,
а
путем
создания
заинтере
-
сованности
работников
позволяет
выполнять
работу
качественно
,
а
недостатки
видеть
и
исправлять
само
-
стоятельно
и
на
начальном
уровне
;
–
за
выявление
происшествий
без
последствий
и
по
результатам
их
внутреннего
расследования
не
должны
применяться
меры
дисциплинарного
воздействия
(
в
противном
случае
их
просто
будут
скрывать
).
Как
показывает
практика
,
наличие
развитой
и
крайне
жесткой
системы
контроля
и
наказания
за
любые
наруше
-
ния
приводит
к
сокрытию
и
умалчиванию
происшествий
(
попытка
«
утопить
под
водой
айсберг
травматизма
»),
что
в
итоге
приводит
к
снижению
эффективности
системы
управления
безопасностью
(
рисунок
3).
Анализ
ситуации
и
проведенные
опросы
персонала
по
-
казывают
,
что
на
пути
распространения
профилактики
про
-
изводственного
травматизма
на
основании
результатов
рас
-
следования
и
анализа
происшествий
без
последствий
стоят
:
–
опасения
персонала
,
что
за
информацией
о
происше
-
ствиях
последуют
наказания
;
–
недостаток
мотивации
и
квалификации
для
каче
-
ственного
расследования
(
неумение
или
нежелание
раскрыть
истинные
корневые
причины
и
предпосылки
происшествий
);
–
нарушение
приоритета
при
принятии
корректирующих
действий
,
в
силу
привычки
отдавая
предпочтение
административным
мерам
управления
(
запреты
,
дополнительные
процедуры
,
контроль
).
УРОКИ
,
ИЗВЛЕКАЕМЫЕ
ИЗ
ПРОИСШЕСТВИЙ
После
завершения
расследования
происшествия
подраз
-
деление
производственной
безопасности
(
охраны
труда
)
выпускает
информационный
листок
«
Уроки
,
извлеченные
из
происшествия
»,
в
котором
дается
максимально
краткое
описание
сути
происшествия
(
без
имен
участников
),
ана
-
лиз
происшествия
,
мероприятия
и
извлеченные
уроки
.
Поскольку
сообщение
имеет
цель
ознакомления
дру
-
гих
работников
с
опытом
решения
проблемы
в
надежде
на
то
,
что
этот
пример
поможет
избежать
подобного
в
других
подразделениях
,
то
уроки
,
извлекаемые
из
происшествий
,
формулируются
не
в
приказной
форме
,
а
в
виде
советов
—
что
сделать
,
чтоб
не
наступать
на
аналогичные
«
грабли
».
С
целью
информирования
работников
предприятия
и
подрядных
организаций
данный
информационный
листок
вывешивается
на
стендах
(
уголках
)
по
охране
труда
,
рас
-
сматривается
на
совещаниях
по
итогам
дня
охраны
труда
.
Вопрос
распространения
данной
информации
по
другим
подразделениям
и
филиалам
ком
-
пании
решается
с
учетом
характера
и
значимости
происшествия
,
а
также
того
,
насколько
эта
информация
бу
-
дет
способствовать
предупреждению
подобных
происшествий
в
других
подразделениях
.
Указанная
практика
позволяет
определить
основные
направления
для
совершенствования
всей
систе
-
мы
производственной
безопасности
в
компании
.
Рис
. 3.
Эффективность
системы
управления
безопасностью
Происшествия
Происшествия
Давление
«
сверху
»
(
наказания
)
Заинтересованность
«
снизу
»
НС
НС
37
Оригинал статьи: Профилактика производственного травматизма на основе практики расследования и анализа происшествий без последствий
Общеизвестно, что травмоопасная ситуация или нарушение требований безопасности не всякий раз заканчивается производственная травмой — существует среднестатистическая «наработка» на травму определенной степени тяжести.Широко известная классическая теория пирамиды происшествий (или, как ее часто называют, «айсберг травматизма») гласит, что по статистическим данным одному смертельному несчастному случаю или серьезной аварии, предшествует определенное количество регистрируемых несчастных случаев различной степени тяжести или менее серьезных аварий.
